¿Qué es la cirugía refractiva?

¿Qué es la cirugía refractiva?

Por el Dr. Fernando Castanera (Oftalmología)

Hoy en día, los defectos refractivos como la miopía, la hipermetropía, el astigmatismo y la presbicia (o vista cansada) pueden ser corregidos mediante diversas técnicas quirúrgicas denominadas cirugía refractiva. Son técnicas seguras, precisas, que no requieren ingreso en clínica, ni llevar el ojo tapado después de la intervención. Son intervenciones indoloras, realizadas con anestesia tópica (gotas) y con recuperación visual casi inmediata.

En la actualidad, la Clínica Oftalmológica TACIR realiza tres tipos de cirugía refractiva:

  • El LASIK (mediante la utilización del Láser Excimer)
  • Las Lentes Pericristalinianas tipo ICL (colocadas detrás del iris y delante del cristalino)
  • La Facoemulsificación del cristalino con implantación de Lente Intraocular monofocal o multifocal

¿Qué es un defecto refractivo?

El ojo es el órgano encargado de la visión. Para poder llevar a cabo este acto, tiene que realizar una función similar a la de una cámara fotográfica. Esto es, dispone de unas lentes encargadas de formar una imagen nítida del mundo exterior, sobre una película sensible (retina) que recibe esta imagen y, a través del nervio óptico, la envía a nuestro cerebro para que la “veamos”. Para que esta imagen refractada se vea nítida deberá estar enfocada exactamente sobre la retina.

Se dice que un ojo tiene un defecto refractivo cuando la potencia de sus lentes (cristalino + córnea) no se corresponde con la distancia a la que se encuentra la retina, ya sea porque la distancia a esta sea demasiado pequeña (hipermetropía) o demasiado larga (miopía).

¿Qué es la miopía? ¿Y el astigmatismo?

La miopía es un defecto refractivo que aparece como consecuencia de la elongación del globo ocular. Este alargamiento del globo ocular proporciona al ojo las características propias de una lupa, esto es:

  • Muy mala visión lejana que empieza a manifestarse desde los pocos metros de distancia
  • Buena visión próxima, lo que provoca la tendencia a acercarse a los objetos

El astigmatismo es un error refractivo por el cual, al margen de la longitud del ojo, la imagen refractada por la córnea está en un plano oblicuo con respecto al plano de la retina. Este defecto se debe, generalmente, a una alteración anatómica de la córnea.

Corrección de los defectos refractivos

Gafas

Clásicamente, la corrección de las alteraciones refractivas de los ojos se ha realizado mediante la anteposición de cristales ópticos, cuya misión es complementar la potencia de las lentes del propio ojo. Así, en las hipermetropías, como la distancia al plano retiniano es más pequeña, o lo que sería lo mismo, la potencia de las lentes no es suficiente, se ha de añadir una lente complementaria que aumente su potencia (cristales +). En los miopes, el fenómeno es el inverso y por lo tanto habrá que añadir un cristal que reste potencia a la córnea y cristalino (cristales -).

El uso de cristales correctores en forma de gafas plantea varios problemas para la persona que debe llevarlos:

  • En primer lugar, debido a su construcción, limitan el campo de visión periférica al que permite la montura que los contiene, además de las inevitables aberraciones ópticas que poseen los cristales en los extremos.
  • Como consecuencia de la distancia que existe entre la córnea y la lente complementaria (gafa), esta produce una variación del tamaño de la imagen. Así, en la miopía, esta imagen se va reduciendo a medida que aumenta la potencia de la lente, y en la hipermetropía las imágenes se agrandan. Este fenómeno puede producir trastornos en la tolerancia de la graduación, sobre todo cuando existen diferencias entre ambos ojos.
  • Debido a la forma de construcción de los cristales sobre unas monturas rígidas, pueden presentar problemas o incompatibilidades con la vida cotidiana, además de otros problemas personales.

Lentes de contacto

Para evitar los inconvenientes de las gafas se desarrollaron las lentes de contacto, pequeñas lentes de materiales diversos que se acoplan directamente sobre la córnea. Así, su cara interna tiene una curvatura igual a la de la córnea, mientras que la cara externa será más incurvada para tener una potencia positiva (hipermétropes) o estará aplanada para conseguir una potencia negativa (miopías). Su efecto corrector sigue los mismos principios que las gafas.

Conviene aclarar unos conceptos equivocados sobre las lentes de contacto:

  • NO curan los defectos ópticos de los ojos. Su única posibilidad es compensar el defecto óptico actual.
  • NO frenan la evolución espontánea de las miopías, puesto que la miopía se debe a una elongación del globo ocular por su parte posterior y las “lentillas” no tienen ninguna capacidad para evitarlo.
  • DEBEN limpiarse con regularidad y frecuencia, puesto que es un material que va a estar en contacto directo con el ojo.
  • DEBEN retirarse inmediatamente a la menor molestia y no intentar aguantarlas hasta que se “pasen” los síntomas.

      

Técnicas quirúrgicas

Láser de Excimer (LASIK)

La cirugía refractiva consiste, básicamente, en intentar compensar los defectos refractivos de forma permanente, actuando directamente sobre las lentes del propio ojo, modificando su potencia (cirugía sobre la córnea) o cambiándola por otra de una potencia adecuada (cirugía sobre el cristalino).

La primera opción, la cirugía sobre la córnea, es la que se entiende actualmente como la cirugía de la miopía. La córnea es la lente más externa del ojo y la de mayor graduación (alrededor de las 40 dioptrías) . La cirugía se basa en cambiar la graduación de esta lente modificando su curvatura, en el caso de la miopía, aplanándola. De esta forma se consigue reducirle dioptrías, tantas más cuanto mayor sea el aplanamiento conseguido.

Actualmente este aplanamiento se consigue mediante el remodelado de su superficie (una especie de “pulido” corneal ) mediante el llamado Láser de Excimer. Este láser produce una vaporización controlada del tejido corneal sobre el que se aplica, y así se puede modificar la forma de la superficie de la córnea a voluntad y con exactitud.

Conviene aclarar unos conceptos sobre este tipo de intervención:

  • NO produce una corrección exacta. Su finalidad es reducir el defecto óptico lo suficiente como para poder ir sin gafas habitualmente. Puede quedar sin embargo un defecto residual que aconseje el uso de cristales correctores para ciertas actividades (conducir, ver la T.V. etc.)
  • NO tiene efectos sobre otras estructuras del ojo, puesto que la luz que emite el láser solo actúa sobre la superficie que “toca”, de forma que NO puede inducir desprendimientos de retina, cataratas, glaucoma, etc.
  • NO “cura” la miopía, la corrige, de forma que las lesiones retinianas propias de la miopía no se modificaran (ni mejoran ni empeoran).
  • es posible reoperar un ojo en el caso de que en el futuro reapareciera una miopía o la corrección no hubiese sido suficiente.
  • NO impide el poder realizar en el futuro otro tipo de intervención.

Lente tipo ICL

Desde el año 1993, se esta desarrollando una nueva técnica quirúrgica para la corrección de los defecto refractivos. Esta nueva técnica consiste en la introducción de una lente de contacto especial a través de una pequeña incisión de 3.0mm de amplitud realizada en la periferia de la córnea. Esta lente especial se deposita sobre la superficie del cristalino, entre este y la cara posterior del iris pudiendo ser usada tanto para la corrección de miopías como de hipermetropías y astigmatismo.

La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia tópica o local, no precisa hospitalización y por lo tanto es de carácter ambulatorio.

Ventajas:

  • Técnica quirúrgica que no altera los tejidos oculares (no invasiva) y, por lo tanto, las estructuras del ojo no se modifican en sus características físicas y no deben sufrir procesos de cicatrización.
  • Recuperación funcional prácticamente instantánea, de forma que la visión se normaliza a las pocas horas de la intervención, pues no depende de los procesos de cicatrización como en otras técnicas.
  • Estabilización de la corrección de la graduación instantánea, puesto que su valor depende de la potencia de la Lente implantada y no de los cambios que deban sufrir los tejidos oculares como sucede en el caso de la cirugía realizada con Láser.
  • Es un proceso reversible, de manera que si la corrección alcanzada no fuese satisfactoria o con el tiempo fuera insuficiente, se puede retirar la lente implantada y se podría colocar otra con una graduación más adecuada.

Preparativos pre-operatorios

Láser de EXCIMER

Antes de poder realizar esta intervención quirúrgica, es preciso realizar una serie de mediciones y controles para poder determinar el estado en que se encuentra la córnea que va a ser tratada. Puesto que se pretende alterar su forma y su grosor, habrá que analizar la forma que originalmente tiene la córnea. Para ello será imprescindible que retiremos las lentes de contacto con el tiempo suficiente para que la córnea sea normal (las lentes de contacto producen cambios físicos sobre la superficie de la córnea ya sea por el propio roce como por cambios en la hidratación o pequeños edemas superficiales). Normalmente se necesita de 15 días a 1 mes sin lente de contacto sobre el ojo a tratar.

Una vez comprobado, bajo microscopio, que la córnea no presenta alteraciones físicas (cicatrices o enfermedades ) y que no existen alteraciones oculares que contraindiquen la cirugía refractiva (la más evidente sería la presencia de cataratas y glaucoma en estado descompensado), se realiza una topografía corneal computerizada. Esta prueba consiste en realizar un mapa topográfico de la superficie corneal.

Una segunda prueba consiste en determinar mediante Ultrasonidos el grosor exacto de la córnea: paquimetría corneal ultrasónica. Puesto que esta va a ser adelgazada, es imprescindible conocer si la córnea es lo suficientemente gruesa.

Además de estas dos pruebas se deberá recomprobar la graduación exacta del ojo, pues será la base del tratamiento a realizar.

Lente tipo ICL

Para este tipo de intervención es necesario también realizar una topografía corneal computerizada y una paquimetría corneal ultrasónica, como en el caso del láser.

Por otro lado, mediante un sistema óptico se debe determinar la distancia que existe entre la córnea y la pupila, pues deberá haber el espacio suficiente como para albergar la nueva Lente.

Además de estas pruebas se deberá recomprobar la graduación exacta del ojo, pues será la base del tratamiento a realizar.

Una semana antes de la implantación se deberá realizar un tratamiento preventivo del glaucoma con un Láser específico para ello (Láser de YAG).

Anestesia en la operación de miopía

La cirugía de la miopía se realiza siempre bajo anestesia tópica, esto es, se realiza una anestesia de superficie mediante la aplicación de un Colirio de Anestésico. De esta manera, se eliminan las molestias que se pudieran ocasionar durante la cirugía, a la vez que permite una colaboración plena durante el acto quirúrgico necesaria para el centrado correcto en la aplicación del Láser. Como ayuda se administrará unos minutos antes de la intervención un ansiolítico (Diacepan) por vía sublingual.

¿Cómo se realiza la intervención?

Láser de EXCIMER (LASIK)

Para la corrección de la miopía mediante láser, existen en la actualidad dos técnicas, las dos mediante Láser de Excimer y la diferencia entre una y otra reside en la forma y lugar de aplicarlo.

  • Queratectomía de superficie. Es la técnica básica de corrección de la miopía mediante el láser de Excimer. Siempre bajo anestesia tópica, y una vez el paciente situado bajo el microscopio, se procede a retirar la pequeña capa de “piel” que recubre la córnea (epitelio corneal). Una vez la córnea esta lista y el láser se ha programado, se solicita al paciente que fije la visión sobre una pequeña luz que aparece en el interior del microscopio y se realizan los “disparos” del láser. Esta última fase dura unos pocos segundos, tras los cuales se da por concluida la intervención, se ocluye el ojo operado y el paciente puede irse a su casa.
  • Queratomileusis lamelar asistida con láser. La técnica en sí es igual a la anterior, los principios básicos son los mismos, pero difiere en la preparación de la Córnea antes de recibir los impactos del láser. En vez de retirar la piel corneal (epitelio), en este caso se talla una pequeña lamela corneal (de aproximadamente 0.15 mm de grosor) mediante un microcepillo eléctrico y, sobre el lecho corneal se aplica entonces el Láser. Una vez finalizada la realización del pulido con el láser, se emplea la lamela corneal para recubrir el área tratada.

Como se puede ver, esta segunda técnica es más complicada y laboriosa que la anterior pero reduce notablemente el período de recuperación y a su vez tiene una evolución postoperatoria más confortable.

Emplearemos la primera técnica (queratectomía de superficie) en miopías de baja graduación (inferiores o iguales a -3 dioptrías) puesto que es una técnica más simple y rápida y con graduaciones bajas, la recuperación funcional es prácticamente igual.

      

Lente tipo ICL

La técnica quirúrgica es sumamente sencilla: consiste en inyectar la lente a través de una incisión de 3.0mm igual a la empleada en la cirugía de la catarata.

Una vez introducida la lente dentro del inyector que la casa suministra y comprobado que se ha colocado correctamente en su interior, se procede a realizar la incisión en córnea bajo anestesia Tópica o Local, de la misma forma que lo haríamos en una Facoemulsificación (cirugía de la catarata por ultrasonidos) y a continuación se inyecta con mucha suavidad la lente dentro del ojo.

Una vez desplegada por completo, se posiciona por detrás del iris con un manipulador de lentes.

Se concluye la intervención con la administración de una pomada de antibiótico y ocluyendo el ojo.

Cuidados y evolución en el post-operatorio

Láser de EXCIMER

Debido a la corta duración de los efectos anestésicos del colirio empleado para anestesiar el ojo, a las pocas horas de abandonar la clínica, es posible que aparezca dolor en el ojo operado, que puede variar de ligero a intenso (sólo cuando se emplea la queratectomía de superficie). Si este fuera el caso, se recomienda mantener ambos ojos cerrados para evitar mover el ojo operado y administrar el sedante que se recetará al finalizar la intervención. Como norma general se aconseja administrar los calmantes en cuanto aparezcan los primeros síntomas, sin esperar a que el dolor se instaure, y no exceder la dosis recomendada.

Si las condiciones lo permiten, se dejará el ojo descubierto y se iniciará un tratamiento tópico con antiinflamatorios en colirios, que se deberá mantener por un periodo más o menos largo.

El efecto refractivo definitivo mediante estas técnicas quirúrgicas no se consigue de inmediato, sino que está sujeto a unos procesos biológicos de cicatrización (reparación del tejido lesionado que tiende a restablecer las condiciones previas al traumatismo). Como consecuencia de estos fenómenos, la graduación del ojo variará y tenderá a disminuir el efecto refractivo intentado. Para evitar que al final del período de cicatrización (un año aproximadamente) el ojo se encuentre de nuevo en una miopía, se realiza una ligera hipercorrección (un 30 % aproximadamente ) que irá descendiendo a lo largo de los meses siguientes a la intervención. Estos cambios en la graduación se producen de una forma muy brusca durante el primer mes, suavizándose luego.

Debido a que durante los primeros días después de la intervención la córnea se encuentra inflamada y con la hipercorrección en su máxima potencia, la visión será bastante mala, tanto de lejos como principalmente de cerca. El ojo habrá perdido una de las características de la miopía, esto es, la buena visión a distancias muy cortas. A partir de la intervención, el paciente deberá asumir los parámetros ópticos de la hipermetropía esto es, buena visión lejana y visión próxima más difícil, al menos, hasta que dure la hipercorrección.

Lente tipo ICL

La corrección de los defectos refractivos mediante la inyección de lentes de contacto Intraoculares (ICL), es una técnica indolora puesto que no se ha alterado la estructura de la córnea. tras la intervención se mantiene durante unas semanas tratamiento antibiótico en colirios. No precisa ningún tipo de reposo ni cuidados especiales.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes?

Láser de EXCIMER

Aunque en este tipo de intervenciones se ha vigilado de manera muy especial reducir al máximo la posibilidad de complicaciones introduciendo amplias medidas de seguridad y continuos controles sobre los instrumentos empleados, no está exenta de posibles complicaciones. Algunas son inherentes a la propia técnica quirúrgica, otras por alteraciones en la respuesta biológica del paciente ante el efecto del láser o la medicación empleada, y otras de carácter accidental.

Complicaciones más frecuentes

  • Errores en la corrección. Es la complicación más frecuente. Se produce como consecuencia de las diferencias que puedan existir entre una córnea y otra. En el caso que el defecto residual sea grande se puede tratar mediante las formas habituales de corrección: Gafas, Lentes de contacto o reintervenir con el mismo láser.
  • Hipertrofia cicatricial. Como respuesta a la agresión del láser, el tejido corneal fabrica unas sustancias (colágeno) que se van a ir depositando sobre el área tratada. Normalmente forman una película de material cicatricial muy fina y regular. En ciertas ocasiones, se puede producir una reacción cicatricial exagerada con incremento en la producción de material cicatricial con lo que la membrana de Colágeno se vuelve gruesa y blanquecina y se produce una disminución en la visión (como si mirásemos a través de un cristal esmerilado). Habitualmente se logra controlar mediante la aplicación de colirios antiinflamatorios que producirían una “atrofia” de este material. En casos más severos, se puede aplicar el mismo láser para adelgazar esta membrana y restablecer su trasparencia.
  • Deslumbramientos y halos. Es consecuencia de la cicatrización y su intensidad variará con el grado de turbidez corneal.
  • Descentramiento del área tratada. Esta complicación se produce cuando el área de córnea tratada no está centrada con respecto al eje visual y por lo tanto se producirían aberraciones ópticas. Para evitar este problema, es por lo que la cirugía se realiza con un simple anestésico de superficie a la vez que se proporciona un punto luminoso para que el paciente pueda centrar la vista. El oftalmólogo dispone a su vez de unos parámetros de control para evitar movimientos accidentales.
  • Intoxicación medicamentosa. Puede suceder que se establezca algún tipo de intolerancia a los colirios que se emplean durante el postoperatorio para controlar la cicatrización. Normalmente se soluciona suspendiendo dicho colirio y sustituyéndolo por otro parecido.

Complicaciones poco frecuentes

Este tipo de complicaciones entran dentro de la categoría de accidentales y serían consecuencia de fallos técnicos de los instrumentos empleados, tanto de el Láser, como del queratomo que se emplea para tallar la lamela corneal.

La consecuencia de estas complicaciones será la interrupción del tratamiento en el momento de aparecer el problema. La consecuencia de estos accidentes dependerán de la causa que las ha generado, pero la mayoría de las veces la única consecuencia práctica que de ellas se deriva, es la necesidad de suspender la intervención y terminarla en un segundo tiempo.

Lente tipo ICL

Al ser una cirugía de tipo reversible, las posibles complicaciones son, en principio, evitables. No obstante existen unas teóricas complicaciones derivadas de la técnica:

  • Errores en la graduación. Puede suceder que se cometa un error de medición de la graduación del ojo, por imprecisión de los instrumentos de medición, o debido a que el ojo variara con el tiempo su propia graduación (Miopías no estabilizadas). En este caso, se retiraría la lente implantada y se sustituiría por otra nueva.
  • Descompensación de glaucoma. Como consecuencia de aumentar el volumen total del cristalino. Para evitar este problema teórico, es por lo que se realiza el tratamiento antiglaucomatoso con láser previo a la intervención. Y, en el caso de que esta medida no fuera suficiente, se retiraría la lente.
  • Cataratas. Responde a una posibilidad teórica por la proximidad de estas lentes al cristalino. En caso de observarse cualquier signo de alteración en este sentido, se retiraría la lente implantada.

Fuente: Centro Médico Teknon Barcelona

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